ДЕРЖАВНА КРИМІНАЛЬНО-ВИКОНАВЧА СЛУЖБА УКРАЇНИ
04050 , м. Київ, вул. Мельникова, 81
повернутись 
25.03.2014
Державна пенітенціарна служба України

Голові Державної пенітенціарної служби
України
Палагнюку Володимиру Миколайовичу

Громадянина(ки)______________________
(прізвище, ім'я, по-батькові повністю)
_____________________________________
індекс та поштова адреса

ЗАЯВА

Шановний Володимире Миколайовичу, мій чоловік (син, донька, дружина, зять, племінник, батько, мати, родич, підзахисний) _____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по-батькові, рік народження, стаття КК України, строк, яким судом)
на даний час утримується (чи відбуває покарання)

_________________________________________________________________
(назва установи)
Враховуючи, що___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(зміст обставин)

Прошу Вас________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(суть питання)

Дата                                                                                                                                                                                                   Підпис

Примітка: Звернення пишуться у довільній формі, з обов'язковим зазначенням вищенаведених даних. При посиланні у зверненні громадянина на певні обставини (захворювання, склад сім'ї тощо) можуть бути додані відповідні підтверджуючі документи чи їх копії.

версія для друку
повернутись